有料道路使用実態調査		（　　　　　　　　　）分会　　　

     該当分会員（　あり　なし　）　※どちらかに○をつけてください。

NO	
 氏　名
	
 自宅の住所(町内名まで記入）
	利用している 有料道路名
	通勤距離(片道：km）
	有料道路を利用しない場合の通勤時間Ａ(片道:分	有料道路を利用した場合の通勤時間Ｂ(片道:分）	 短縮時間　(片道:分）
 Ａ－Ｂ	
			 	１か月（２０日間）の出費額				

例

小笠太郎

 焼津市本町
	
 東名高速道路	
３５ 　km	

  　９０   分

  　５０   分

   ４０ 分

焼津 IC ～　 菊川 IC	
18,000　円				

１

	

	
	
km	

          分

          分

       分

IC～　　     IC	
円				

２

	

	
	
km	

          分

          分

       分

IC～    　　 IC	
円				

３

	

	
	
km	

          分

          分

       分

			
IC～  　　   IC
	
円

	 遠距離有料道路使用組合員への有料道路代補助条件		 ※通勤距離、通勤時間、短縮される時間を　 正確に記入して下さい。
 ※ETC通勤割引等を利用している場合は、     実際にかかっている出費額（割引後）を	
  一般道路を利用する場合、通勤時間が片道９０分を超え、高速道路利用等により通勤時間が３０分以上短縮される遠距離有料道路使用通勤者。		
                                                                                            ２０日間の勤務として記入してください。
　提出期限７月２１日(火）※「該当者なし」でも報告してください。      
   　         　E-mail：stuogasa@po.across.or.jp    Fax:0537-22-9970      　(担　当　　河合)